《伤寒论》第32条原文
“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。” 一、成无己《注解伤寒论》
核心观点：表邪内陷，邪迫阳明
病机：太阳表邪未解，内迫阳明大肠，导致“表里同病”。
下利本质：非阳明腑实热结，乃表邪郁闭，津液不能外达，反趋大肠而下。
用药深意：
葛根升提脾胃清阳，使津液上归于肺，表解则里自和；
麻黄、桂枝开表散邪，芍药、甘草调和营卫，表解则下利自止。 二、柯琴《伤寒来苏集》
核心观点：太阳阳明合病，重在“邪气外闭”
辨证关键：
“必自下利”强调表闭致里的必然性，与阳明热利（葛根芩连汤证）相鉴别；
下利清水而无臭秽，伴恶寒无汗，属寒湿下迫。
方药解析：
葛根为“太阳阳明之引经药”，能升津止利；
麻黄发汗解表，使邪从外散，内陷之邪随汗而解。 三、尤怡《伤寒贯珠集》
核心观点：表闭阳郁，津液下趋
病机模型：
太阳表闭，卫阳被遏，津液不得外达肌表，反下注大肠；
阳明大肠传导失司，故见下利。
治疗法则：
“逆流挽舟”法：通过解表升津，使下陷之津液复归常道；
葛根汤发汗解表与升津止利并举，体现“表里双解”之妙。 四、黄元御《伤寒悬解》
核心观点：肝脾不升，湿浊下注
气机解析：
太阳表闭导致肺气不降，肝气郁而不升，脾湿下陷大肠；
葛根“升达肝脾清气”，麻黄“开太阳之闭”，共复气机升降。
方药配伍：
桂枝疏肝达郁，芍药敛阴防过汗；
生姜、大枣调和脾胃，截断湿浊下注之源。 五、刘渡舟《伤寒论诠解》
核心观点：表里同病，治以“提壶揭盖”
现代阐释：
下利机制：表闭导致肠道黏膜水肿，吸收功能障碍；
葛根含黄酮类物质，可改善肠道微循环，减少渗出。
临床拓展：
用于胃肠型感冒、急性肠炎初起伴恶寒无汗者；
若兼腹痛，加木香、白芍；苔腻者加藿香、佩兰。 六、胡希恕《伤寒论讲座》
核心观点：方证对应，重在“表实兼下利”
辨证要点：
下利为水样便，无肛门灼热、口渴等热象；
必伴恶寒、无汗、项背强等太阳表实证。
方证鉴别：
与葛根芩连汤证对比：彼为“表解而里未和”，见喘而汗出、下利臭秽；
与黄芩汤证对比：彼属少阳阳明合病，见腹痛、里急后重。 七、各家学说对比与临证启示
医家 病机核心 用药特色 现代应用扩展 成无己 表邪内陷迫肠 葛根升津止利 胃肠型感冒
柯琴 表闭致里气下趋 麻黄开表为先 寒湿泄泻
尤怡 津液下注大肠 逆流挽舟法 小儿轮状病毒肠炎
黄元御 肝脾不升湿陷 调肝健脾并举 肠易激综合征（腹泻型）
刘渡舟 表闭影响肠络 结合药理，活用葛根黄酮 溃疡性结肠炎急性发作
胡希恕 表实与下利并存 严格方证对应 抗生素相关性腹泻 八、临证要点总结
1. 辨证关键：
下利与表证（恶寒无汗、项背强）并见；
下利特点：水样便、无臭秽、无肛门灼热。 2. 葛根用法：
生用解肌退热止利，用量宜大（15-30g）；
煨用专于升阳止泻，适用于慢性泄泻。 3. 加减化裁：
表闭甚者：麻黄加至9g，酌加羌活；
湿重苔腻：加苍术10g、茯苓15g；
气滞腹痛：加木香6g、白芍12g。 4. 禁忌：
阴虚火旺者慎用麻黄；
湿热下利（葛根芩连汤证）禁用。
条文直解 六经定位（六经辨证） 病位处于太阳与阳明合病阶段，属于表里同病，外寒内迫。
其病机主要体现在两个方面：
一是太阳表闭，风寒之邪侵袭人体，卫阳被遏制，玄府紧闭，从而出现无汗、恶寒等症状；
二是阳明里迫，表邪内迫阳明，导致大肠传导功能失常，就像水势过大致使堤坝决口，从而引发下利。
核心脉证包括下利，即大便溏泄或呈水样便，这并非湿热下注所致，而是表邪内迫的结果；
同时还伴有发热、恶寒、无汗、头项强痛等太阳伤寒的典型证候。 辨证要点方面，葛根汤证（太阳阳明合病）与葛根芩连汤证（阳明湿热下利）存在明显区别：
葛根汤证主证为下利清稀、无肛门灼热；
病机是寒邪内迫阳明，津液下趋；
舌象表现为舌淡红苔薄白。
而葛根芩连汤证主证是下利臭秽、肛门灼热、口渴；
病机为湿热壅滞肠道，传导失常；舌象为舌红苔黄腻。 圆运动解析 气机周流模型 在人体气机周流模型中，左升受阻，由于太阳经气郁闭，导致厥阴风木升发受到抑制，就好像春寒束缚阳气，使得草木难以舒展。
右降出现逆乱，阳明燥金受到表邪内迫，致使大肠传导速度过快，如同堤坝决口，水液迅速下泄。
中轴失运，太阴湿土运化功能失常，水液直接趋向下焦，仿佛土壤被水浸泡，导致根部腐烂、幼苗枯萎。 能量失衡图示 风寒外束，卫阳闭郁，如同冰雪覆盖城市。表邪内迫，大肠传导失常，好似洪水冲垮堤坝。
而葛根升津，如同彩虹吸引水分；
麻黄开表，仿佛破冰疏导水流，最终达到表解利止的效果。 李可学术思想点睛 升提止利法 在运用升提止利法时，葛根可重用，用量加至60 - 90g并先煎，以升提阳明津液，既能止利又能解肌，犹如甘甜的泉水滋润土壤，使水液回归正常路径。
若兼寒湿之邪，可加苍术15g、茯苓30g，起到健脾化湿的作用，如同烈日晒干土壤，湿气消除，泄泻自止。 截断传变 一旦出现“下利”症状，应尽早使用葛根汤，防止邪气陷入太阴，就像提前修筑堤坝预防洪水，做到未雨绸缪。
倘若误用苦寒之药，如黄连、黄芩，导致下利不止，应立即使用理中汤（干姜15g、白术30g）温中止泻。 药解本经（《神农本草经》） 葛根（君药） 《神农本草经》记载葛根“主消渴，身大热，起阴气”，它具有升津止利的功效，就像清泉向上涌动，润泽高处。
从现代药理来看，葛根能够缓解平滑肌痉挛，抑制肠道蠕动，这得益于葛根素对胃肠功能的调节作用。 麻黄（臣药） 麻黄在《神农本草经》中被记载“主中风伤寒头痛”，其功效为开表散寒，如同强烈的风破除坚冰，使玄府通畅。
在配伍中，麻黄与桂枝协同作用，既能外散表邪，又能内调气机。 桂枝、芍药 桂枝具有通阳解肌的作用，能够协助麻黄发汗，就像春风化解冰冻。
芍药则酸敛营阴，可防止过度发汗而损伤津液，如同闸门约束水流。 临床体悟 方证辨识要点 主证表现为发热恶寒无汗，项背强痛，同时伴有下利清稀，且无臭秽气味和肛门灼热感。
脉象呈现浮紧或浮数，以表实为主，右关部位略显滑象，提示阳明受迫。 现代拓展应用 在现代临床中，对于胃肠型感冒，可在葛根汤的基础上加藿香10g、紫苏叶10g，以达到解表化湿的效果，如同风雨同时作用，使表里之邪得以解除。
对于急性肠炎（寒湿型），可与平胃散（苍术15g、厚朴10g）合用，起到燥湿止泻的作用，好像烈日暴晒潮湿之处，使土壤干燥，泄泻停止。 用药禁忌 需要注意用药禁忌，对于湿热下利者应忌用葛根汤。
当下利臭秽、舌苔黄腻时，属于葛根芩连汤证，若误用葛根汤可能会助长热邪、化生火热。
对于阴虚津亏之人要慎用，因为麻黄、桂枝辛温发散，容易劫伤阴液，若口干舌红、脉细数者使用，可能会加重阴液亏虚的症状。 传承创新启示 经方叠用模式 在经方叠用模式方面，可与五苓散（猪苓15g、泽泻20g）合用，以分消水湿，治疗水泻就像打开闸门排泄洪水一样。
也可与四逆散（柴胡12g、枳实10g）合用，起到疏肝调肠的作用，治疗腹痛下利如同疏浚河道，使气机通畅。 结语 此条揭示了“表邪内迫致利”的病机，确立了“解表升津止利”的治疗方法。
李可“重剂升提”的思想在此得到充分体现，葛根不仅能够解肌，更是沟通表里的关键津梁。
学者应当领悟：“必自下利”并非里虚所致，而是表邪内迫，治疗应以开表为先；“合病”的深意在于太阳与阳明相互影响，解表实际上就是治疗里证的关键。
临床中若能把握这一病机，那么外感下利之证就如同春天的冰雪遇到暖阳，自然会化解于无形。
仲景“治病求本”的宗旨，都蕴含在这一方剂之中。
林佳明，主任医师
来自广西钦州的小医师。
2022年7月，2025年3月，与利城老师出版了《林佳明经方实践录》、《林佳明经方实践录第2辑》算是对自己学习中医25年的一个小结。
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崇尚仲景医学，六经辨证，运用经方治疗常见病、多发病，做经方一代传人。
擅长运用纯中医药治疗中风、眩晕、不寐、郁病、头痛、消渴、咳嗽、发热、哮病、喘证、胃痛、胃胀、月经不调、痛经、不孕及肿瘤术后、眩晕头痛以及颤震、咳嗽、喘证、胸痹、不明原因发热等疑难病症。
形成了经方六经辨证，注重兴阳、温阳、扶阳学术思想运用，强调本气自病，重视先后天两天。
2025年开启，我与利城，衷锐致力于用中医底层逻辑构建中医体系，剖析案例，方药。
在教学中成长，在教学中学习，用教学记录自己的中医之路。
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